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胆囊主管消化不可轻易摘除 胆结石的排石的综合治疗方案

作者:李美媛 胡燕芬 马必生 田伏洲 王雨 何世桢  时间:2019-10-21
描述:胆肾功能良好结石较小(结石直径小于0.8厘米)首选排溶;结石巨大可以碎之,但必须破获溶排;单个大型结石或胆肾“把门石”可以首选ERCP直接通过窥镜取石;结石梗阻已经造成脏器功能损害或管道器质性狭窄,则应手术治之。
《生活宝典shenghuobaodian.com》讯  “唯刀至上”的外科学正在许多治疗领域受到质疑,人们包括外科专家在内,对不分青红皂白“一切了之”的许多胆囊切除术表示遗憾。“重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在”,是大众心声。
 
“有必要切除那么多胆囊吗?”、“腹腔镜切胆防癌合理吗?”,北京大学第一医院外科教授张宝善指出,胆囊是重要的消化器官,不可轻易废除。在内镜微创保胆取石技术已经把术后复发率降下来的今天,外科医生应该转变观念,尽量保胆。内镜微创保胆取石(息肉);纤维和新式硬性胆道镜下保胆取石。
 
张宝善称,以前所报的结石复发率,其实大部分是残留率。这是因为旧式的胆囊造瘘保胆取石术,如同盲人取石,无法保证取净结石,因此结石的残留率,即所谓的复发率高达80%左右。
 
然而现在的胆道镜直视下取石和网篮取石法,基本上解决了这个难题。北京大学人民医院外科教授冷希圣也认为,滥用胆囊切除术后果很严重,科学论证,深入研究保胆取石,体现了医学更加人性化。
 
中南大学内镜医学研究院院长张阳德教授指出,“开刀”的、“打洞”的坐在一起共同研讨、达成共识,十分重要。退一步说,保留了胆囊,即使结石复发,过几年再用微创治疗也值得。
 
汇聚5万例胆结石的临床经验  治疗胆石症的“六字方针”
 
我国中西医结合学会全国急腹症专业委员会(现为中西医结合普外委员会)外科基本问题研究学组,通过近30年的协作研究和学术交流,集中了超过百家大中型医院总计近5万例胆结石的临床经验,逐步形成了以中西医结合综合治疗的排、溶、碎、取、术、防的“六字方针”,即开展以中西医结合为主的排石、溶石疗法,配合先进仪器设备为核心的体外震波碎石、内窥镜取石和手术先进疗法,更要在预防结石的复发、新生、再生方面大力推进科普教育。
 
该项调查发现,存在胆结石的大范围人群中,只有20%~30%的病例出现不适症状;而确诊为胆石症的病人中,也只有20%~30%的病例同时存在胆囊功能的障碍或丧失,必须通过常规开腹手术或微创摘除胆囊。
 
必须严格掌握胆结石治疗的适应症,胆结石治疗方法的选择始终和“治石三要素”的判定密切相关,即在决定选择治疗方法之前要对肝脏和胆囊的功能作出判断,同时要明确结石的性状大小以及是否存在并发症等基本情况。
 
“六字方针”法配合的基本原则包括:
 
1、预防结石的观点应该始终贯穿在各种治疗方法中,而中西医结合综合排石﹑溶石治疗可以贯穿于全部治疗的过程之中。
 
2、严格掌握胆肾结石疾病治疗适应症,“六字方针”治疗的选择始终和三要素的判定密切相关,即与胆肾脏器的功能判断、结石的性状大小、是否存在并发症等患者基本条件相关。
 
胆肾功能良好结石较小(结石直径小于0.8厘米)首选排溶;结石巨大可以碎之,但必须破获溶排;单个大型结石或胆肾“把门石”可以首选ERCP直接通过窥镜取石;结石梗阻已经造成脏器功能损害或管道器质性狭窄,则应手术治之。
 
预防结石的观念必须贯彻于病人治疗的全过程中。消除致石因素是胆结石病防治的关键:防治胆道蛔虫症和感染性胆道疾病,预防胆色素结石;控制胆固醇、高血脂、肥胖症,预防胆固醇结石;防止过分的钙补充、高钙血症,预防各种钙混合型结石。
 
3、体外震波碎石治疗的出路是必须配合有效的排溶措施,碎石前后必须密切配合排、溶、取、防的综合措施。中西医结合总攻排石的成果,如推按运经仪综合排石的合理应用,可以达到为ESWL治疗“保驾护航”的作用。
 
4、应该大力提倡手术前后加强中医中药的排、溶措施,以治疗残余结石和预防结石的复发和再生。
 
如果确实必须做切除手术,可以继续关注下面的信息做参考:
 
胆囊切除手术过程中避免医源性胆管损伤
 
成都军区总医院全军普通外科中心自1994年发生最后1例胆管损伤后,10年来共行各种胆囊切除手术4000多例,再无1例胆管损伤,总结我院的和其他医院的经验教训,编成一套顺口溜,愿与基层医生们分享:
 
术前侦探,切口靠上;进腹先看,脂窗可见;锐分浆膜,三管展现;钝分颈管,套而不断;顺逆结合,反复判断;顺瓜摸藤,确认颈管;再有困难,剖开胆囊;及时求助,切忌蛮干。
 
1、术前要当好侦察兵
 
一台手术就如同一场战役一样,要重视术前对战场“地形地貌” 的侦察。有可能的话,外科医生最好在术前带病人到B超室,亲自观其超声影像学特点,使自己思想上对手术的难度和危险性有充分的准备。例如,胆囊壁增厚,提示Calot三角解剖可能有困难;若发现肝外胆管较细,就应该想到术中可能会把它当成胆囊管切断。我们把这一步概括成为“术前侦探”。我院曾前瞻性地分析过术前胆囊声像特点与LC切除难易的关系,我们认为有较明显的相关性,可作为判断切除难易的重要参考。选择切口要优先显露肝门而不是胆囊底部为原则。尽管肿大的胆囊底部有可能在右下腹,但切口仍应尽量靠近剑突,即肝门的投影点。这一原则称“切口靠上”。
 
2、眼里有条无形的警戒线
 
进腹后最好不要马上动刀动剪,而应在未做任何操作处理的情况下对肝十二指肠韧带的原貌进行仔细观察,争取在分离解剖之前,在肝十二指肠韧带上,透过浆膜层及其深部的脂肪层“看清”胆总管由肝门走向十二指肠的轨迹。这一步非常重要。分析胆管损伤的原因,绝大部分都发生在胆总管没有炎性增粗、管壁不厚的“正常”胆囊上。而经过对这类“正常”人上千次的观察后,我们发现均有一个极为有价值的解剖学标志,即我们称之为“脂肪窗”的结构。脂肪窗位于肝十二指肠韧带下端的右缘,紧临十二指肠的上缘,有一段上下纵行走向的浆膜凹陷区,此浆膜的深面没有脂肪层(即便是肥胖者,此处也 无脂肪),透过这里的浆膜窗,可清晰地看到淡蓝色的胆总管轮廓及其向上的走向。这一段只有1cm左右,再向上胆总管就潜入脂肪层而“ 消失”了。虽然,这一段只有1cm长,但由此向上直达肝门可以准确地划一条延长线,这条线就是胆总管的右缘,也就是外科医生在胆囊手术中的一条无形但至关重要的警戒线!这种脂肪窗现象在LC中比在OC术中更为清晰,几乎100%的“正常”胆囊都有此标志。但如果在手术遇到困难后再想看此“窗”,由于手术的刺激,此处充血水肿增厚,脂肪窗现象也即消失。因此,我们强调:进腹先看,脂窗可见。有了这条警戒线,医生自然不会到线的左侧去操作,因为从左侧 分下去,套扎起来的肯定是胆总管而不是胆囊管!具体利用这条警戒线的方法是:在其右侧115cm处锐性剪开Calot 三角区浆膜。LC用电刀,OC用剪刀,作一个与警戒线平行的纵行走向的浆膜切开线,以后的所有操作,只能在这条切开线的右侧而不能向左侧。在这条切开线内,可清楚地展现胆总管及肝总管的右侧缘,由此很容易找到胆囊颈管的汇入口,所以,称作“锐分浆膜,三管展现”。
 
3、要顺瓜摸藤而非顺藤摸瓜
 
不少失误都是在游离胆总管的过程中发生的,因此并不一定要专门游离这三根管道。在肝总管的右缘,于Calot三角区的疏松组织中,用钝性方法分出胆囊颈管,若是OC则可用4号线套扎,但为了安全起见暂时不要切断,留做牵引,称之为“钝分颈管,套而不断”。若为 LC,则可先上钛夹,再扩大Calot三角的空隙,处理胆囊动脉,确认胆囊管只有一条路进入胆囊,与肝门区无较厚组织相连后,剪断胆囊管,若有怀疑则可暂不剪断,采取“顺逆结合”的方法,从胆囊底部开始,逐渐向颈部游离,最后追踪到胆囊颈管,称作“顺瓜摸藤”, 而不是顺藤摸瓜。至此,胆囊切除即可大功告成。
 
对手术确实有困难者,LC可即刻中转开腹,OC术中可把胆囊体部切开,取出嵌顿的结石,切除安全区的胆囊壁,把壶腹部的胆囊黏膜用碘酒或氩气刀毁损。注意,宁可保留部分胆囊管也不要侵犯胆总管!
 
胆囊都切除了,怎么还会有胆结石?
 
66岁的赵女士近半年来总是腹痛,还伴有恶心、呕吐、频繁发烧。她到医院检查,被诊断为胃病,但是治疗了一段时间后,症状非但没有缓解,全身还起了黄疸。赵女士还做过B超、CT,也没查出问题,后来在做磁共振胰胆成像检查后,医生告诉她有胆结石。赵女士听后马上反驳:我5年前胆囊都切除了,怎么还会有胆结石?
 
河南中医学院一附院中医外科主任医师海志刚说,胆囊切除后再出现胆结石一点也不奇怪,因为胆结石不光会出现在胆囊中,还会出现在胆管里。外科门诊上像这样的病人非常多见。
 
因此,因胆囊结石切除胆囊的病人仍然要警惕,预防胆结石复发。胆管结石的复发率很高,并且很难取净,是目前医学上的一大世界性难题。做过胆囊切除术的患者也要注意预防胆管结石的出现,最好在术后间隔一段时间服用一些清肝利胆的中药,如茵陈、柴胡、金钱草、白术、芸苓等,以加快胆汁的排泄。
 
如果有的患者在胆囊切除术后再次出现剑突部(俗称为心口下方 )疼痛、恶心、呕吐、经常发烧等症状,就应及时到医院进行复查。
 
另外,胆结石的产生与饮食有很大关系,因此,胆囊切除后的患者也应注意,不要过食肥甘厚腻,尤其是晚餐不要过饱。患者还要注意避免穿束紧胸腹的衣服,如有便秘症状及时治疗。在食物的选取上,宜多食富含高纤维的食物,限制胆固醇的摄入量,少食尽量不食动物内脏、蛋黄等。
 
文章来源:shenghuobaodian.com
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